Псориазис

Псориазисът е хронично възпалително, незаразно заболяване на кожата, протичащо с образуване на червени залющени плаки. Има генетична предиспозиция.  Протича с периоди на обостряне и ремисия.

ЕТИОЛОГИЯ
Генетичната  теория. Псориазисът е многофакторно заболяване, което се обуславя от няколко  променени гена, намиращи се в една или повече хромозоми. Под влияние на различни отключващи фактори стрес, инфекции, травми, лекарства, хормонални проблеми, той може да се отключи.  30% от болните съобщават за наследственост.

Асоциация с други заболявания. - Често се съчетава с високи стойности на липидите ,  на кръвната захар и  диабет, високо кръвно налягане, затлъстяване и метаболитен синдром. Често при пациенти с псориазис се установяват и други автоимунни заболявания. При тях има повишен сърдечно-съдов риск.

Инфекции. Заболяването може да протече успоредно с някои инфекции, каквато е ХИВ-инфекцията. В тези случаи псориазисът е значително по-тежък и много трудно се подава на провежданото лечение. Установено е, че стрептококовата инфекция на гърлото е сред причините за поява на една от формите на заболяването, наречена Psoriasis guttata.

Медикаменти. Сред най-честите фактори, обвинявани за появата или обострянето на заболяването, са приемът на различни медикаменти - литиеви соли, бета блокери, АСЕ инхибитори, тетрациклинови антибиотици, нестероидни противовъзпалителни, антималарици.

Стрес. Псориазисът се влияе в изключително висока степен от психо-емоционалното състояние на организма. Често пациентите съобщават за отключване или обостряне на заболяването след психологичен стрес.

Алкохол.  Увеличава риска от развитие на псориазис, особено след консумация на големи количества. По-малка роля играе тютюнопушенето.

Травми на кожата - физична, химична, механична, електрическа, хирургична, инфекциозна и възпалителна. Тя може да доведе до поява на нови плаки върху преди това здрава кожа. 

ЧЕСТОТА
Честотата на заболяването зависи от климатични и генетични фактори. По-често псориазисът се среща сред хората, живещи на север. Засягат се около 2% от населението на Земята, повечето от които са от бялата раса. Около 30% от тях развиват псориатичен артрит.

ПАТОГЕНЕЗА

Псориазисът  е автоимунно заболяване, при което дефект в имунната система кара клетките на кожата да се делят 4 пъти по-бързо от обичайно. Налице е ускорена епидермопоеза, поради това епидермалните клетки не достигат пълна зрелост, което води до непълна кератинизация (паракератоза).

В патогенезата определена роля играят и редица имунологични процеси -  наличие на антитела срещу роговия слой и базалните клетки на епидермиса, повишаване на имуноглобулин А, увеличаване на Т-лимфоцитите и др.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Болестта се проявява обикновено в третото и четвъртото десетилетие, но е възможно да се развие в детска възраст или по-късно. Представя се с червени уплътнени плаки, покрити със сухи бели люспи. В началото цвета на обривите е бледо-розов, по-късно става червено-кафяв.

Кожните промени най-често са локализирани в типичните за псориазис места, известни като предилекционни места. Такива са лактите, коленете, кръста, седалищната гънка, кожата в областта на пъпа, окосмената кожа на главата, ушния канал. Често се засягат и дланите и ходилата, половите органи, ноктите. Когато се засегне границата на косата и челото, лезиите се наричат Corona psoriatica. 

Заболяването е хронично и протича с периодични обостряния, следвани от ремисии, т.е. епизоди, в които заболяването не е в активна фаза. Много често при пациентите с псориазис се наблюдава сезонна зависимост на пристъпите, като обостряния се наблюдават по-често през есенните и зимните месеци на годината, а през летните месеци настъпва подобрение или пълна ремисия. 

Характерна за псориазиса е псориатичната плака. Такива плаки могат да се появят навсякъде по тялото, но най-често са по пределекционните места. Плаката представлява зачервена и уплътнена кожа, с груб кожен релеф, покрита със сребристо-бели люспи.

Тези люспи са слабо скрепени с подлежащите зачервени плаки и при опит за изстъргването им се разпадат на бял прах, като капка от свещ при изстъргване - симптом на "стеариновото петно". Подлежащата кожа, обаче, е изключително деликатна и често прокървява при изстъргването на люспите - симптом на "кървавата роса" (Auspitz).

Характерен е изоморфният феномен на Кьобнер - поява на псориатични лезии на място на травма. Затова често псориазисът започва от лакти и колена, където има хронично триене.

Знак на Воронов - наличие на хипопигментна ареола около плаката, след започване на лечение с локални стероиди, както и околна хиперпигментация, след лечение с дитранол.

При псориазис често се засягат ноктите на ръцете и краката. Цвета им се променя до бял или жълтеникав, те задебеляват, понякога може да се отлепят от поднокътното ложе и да паднат (онихолиза).

Типични обаче са точковидните депресии (дупчици) по ноктите, това е симптом на напръстника, защото ноктите изглеждат като напръстник за шиене. Макар и рядко, псориазисът може да засегне само ноктите, без кожни прояви тогава диагнозата е трудна. 

Засягане на ставите. В около 30% от пациентите се развива псориатичен артрит. В повечето случаи кожните симптоми се появяват преди появата на артрит. При пациенти с псориатичен артрит много по-често има и нокътно засягане (точковидни депресии, онихолиза). Протича с болка, оток и сутрешна скованост в ставите и сухожилията. Засягането на дисталните интерфалангеални стави се счита за отличителна черта. Дактилит – пълно подуване на цял пръст на ръката или крака („пръст-наденица“).

КЛИНИЧНИ ФОРМИ 
При псориазис има изключително разнообразни клинични форми. Това са:

Psoriasis placata - класическа форма.

Psoriasis nummularis - монетовиден - освен по описания класически начин, заболяването може да се прояви с множество подобни на монета плаки по тялото и крайниците.

Psoriasis guttata - гутатен псориазис – тук лезиите са с по-малък размер, с големината на капки. Разполагат се по тялото и крайниците. Обикновено се засягат млади индивиди, често след стрептококова инфекция на гърлото.

Psoriasis punctata - точковиден псориазис.

Psoriasis follicularis - засягат се космените фоликули, най-често на крайниците.

Psoriasis verrucosa - налице са хиперторофирали, подобно на брадавици лезии.

Psoriasis exsudativa - тук сквамите са влажни, поради ексудацията на серозна течност и не се наблюдава симптома на стеариновото петно, тази форма е по-честа при деца.

Psoriasis rupoides - това е вариант на ексудативния псориазис, при който се образуват многослойни твърди сквами с формата на конус.

Psoriasis inveterata - "застарял" псориазис. Тук плаките са от дълго време и са с дебело наслоени, трудно отделящи се сквами, понякога и с рагади. По-често се среща при възрастни пациенти, особено в сакралната област.

Psoriasis inverta - "обърнат" псориазис. Обривите се разполагат само в сгъвните повърхности на тялото – под мишниците, в слабините, в пъпа, в седалищна гънка и под гърдите. В тези случаи обичайно липсват люспи. Лезиите се обострят при чесане и потене. Микотична инфекция може да отключи тази форма.

Psoriasis pityriasiformis. Тук инфилтрацията е слабо изрзена. Преобладават фино залющените сквами. По-чест е при деца, както и при засягане на гениталиите.

Себопсориазис. Понякога, когато се засяга лицето и капилициума, на фона на съществуващ себореен дерматит, двете заболявания се изразяват с една смесена форма, наподобяваща повече себореен дерматит. Тук сквамите не са сиви, а мазно-жълти, както при себорея.

Psoriasis pustulosa. Пустулозен псориазис – протича с поява на гнойни мехурчета (пустули). Пустулите може да възникнат вторично, при съществуващи псориатични плаки и първично, без характерните еритемо-сквамозни плаки. Виж Пустулозен псориазис

Erythrodermia psoriatica. Понякога лезиите конфлуират и се обхваща кожата на цялото тяло - псориатична еритродермия. Това е най-тежката форма на псориазис. В тези случаи заболяването протича с увреждане на общото състояние и с повишаване на телесната температура.

ДИАГНОЗА

Въпреки, че клиничната диагноза е лесна, в някои случаи се налага хистологично изследване. При лезии по капилициума, дланите и ходилата обаче, хистологичната картина не е характерна. При съмнение за ставно засягане се препоръчва рентгенографско изследване на засегнатите стави и консултация с ревматолог.

Хистологични промени: Микроабсцеси на Munro - субкорнеални и корнеални струпвания на левкоцити.

Паракератоза - непълно вроговяване на кератиноцитите, наличие на ядра в клетките на роговия слой.

Епидермална хиперплазия с акантоза.

Липса на гранулозен слой.

Диалтирани капиляри в дермалните папили, които са удължени.

ЛЕЧЕНИЕ
За съжаление, засега не може да има пълно излекуване, но след правилно лечение, пациентите могат да са в ремисия до няколко години. Лечението е индивидуално за всеки пациент и се определя от вида и тежестта на заболяването. 

Локални средства. Използват се при леки форми, когато се засягат малки участъци от кожната повърхност до 10%. Това най-често са локални кортикостероиди. За лице и кожни гънки се използват кортикостероиди с по-слабо действие, докато за по-стари и инфилтрирани плаки се използват такива със силно действие.

Аналози на витамин Д. Това е калципотриен (Дйвонекс). Използва се самостоятелно или в комбинация с кортикостероиди (Дайвобет). Калциневринови инхибитори като такролимус (Протопик) и пимекролимус (Елидел) се използват като алтернатива на локалните кортикостероиди.

Салицилова киселина. Използва се под формата на салицилово олио за скалпа и салицилов унгвент за кожата на тялото и крайниците. Подготвят лезиите за лечение с локални стероиди, като излющват сквамите. Използват се и ретиноиди, катрани и дитранол.

Емолиенти – това са омазняващи средства, имащи за цел да предотвратят сухотата на кожата и да успокоят сърбежа.

Дитранол – има по-добър ефект при стари плаки, като недостатъците му са, че замърсява дрехите, причинява зачервяване и парене. Използва се само в болнична обстановка.

Фототерапия - използват се УВ лъчи от изкуствени източници. При комбинация с определени медикаменти за повишаване на чувствителността на кожата (псоралени) се нарича ПУВА терапия.

Системна терапия - при засягане на по-големи участъци и при по-тежки случаи. Системната терапия, обаче има значителни странични ефекти.

Лечение с ултравиолетови лъчи - ПУВА.

Ароматни ретиноиди. Ацитретин и други ретиноиди се използват като перорална терапия за редукция на плаките. Страничен ефек е сухота на кожата. Не се прилагат при бременност и болести на черния дроб.

Метотрексат. Потиска делението на клетките на кожата, но заедно с това и на червените и белите кръвни клетки. Потиска възпалението.  

Биологичната терапия е най-съвременното лечение на псориазис. Биологичните препарати са белтъци със сложна структура, които потискат отделни реакции на имунния отговор. Лечението с биологични препарати обаче е продължиетлно. След спирането им настъпва рецидив. Най-често използваните биологични препарати са:

Адалимумаб (Humira). Използва се за лечение на плакатен псориазис и псориатичен артрит. Представлява моноклонално антитяло, което се свързва с TNF, фактор на туморната некроза, срещащ се в големи количества при болни от псориазис и блокира действието му, в резултат на което намалява възпалението. Прилага се на възрастни и деца над 4 години под формата на подкожна инжекция веднъж на две седмици.

Цетролизумаб пегол (Cimzia). Използва се при плакатен псориазис и псориатичен артрит. Представлява моноклонално антитяло, което е пегилирано (свързано) с полиетилен гликол и се свързва с TNF-α , фактор на туморната некроза алфа, срещащ се в големи количества при болни от псориазис и блокира действието му, в резултат на което намалява възпалението. Прилага се под формата на подкожна инжекция веднъж на две седмици.

Гуселкумаб (Tremfya). Представлява моноклонално антитяло, което се свързва с интерлевкин 23, блокиращ някои видове Т клетки, участващи във възпалението, свързано с образуването на плаки при псориазис, както и на псориатичен артрит. Използва се за лечение на умерени и тежки форми на псориазис, като втората инжекция се поставя 4, а следващите, през 8 седмици подкожно.

Рисанкизумаб (Skyrizi). Представлява моноклонално антитяло, което се свързва с интерлевкин 23, блокиращ Т клетки, участващи във възпалението, водещо до образуването на плаки при псориазис. Използва се при умерен и тежък псориазис. Втората доза се прави 4 седмици след първата, а следващите - през 12 седмици.