Акантозис нигриканс
Акантозис нигриканс (Acanthosis nigricans) е кожно заболяване, което се манифестира със симетрични, хиперпигментни, хипертрофични и папиломатозни изменения по флексорните повърхности на крайниците, а също и в частите на тялото, подложени на интензивно триене.
КАКВИ СА ПРИЧИНИТЕ ЗА ПОЯВАТА НА АКАНТОЗИС НИГРИКАНС?
Акантозис нигриканс се наблюдава по-често при чернокожите и тъмнокожте. Най-често се асоциира с инсулинова резистентност и наднормено тегло, по-рядко с неоплазма на вътрешни органи. Рисковите фактори за развитието му са фамилна анамнеза за наличен акантозис нигриканс или захарен диабет.
Заболяването може да се асоциира и с голям брой ендокринопатии – синдром на Cushing, акромегалия, болест на Addison, овариална поликистоза, хипотиреоидизъм, хиперандрогенемия. При децата с акантозис нигриканс наличието на хиперинсулинемия е 4 пъти по-често, отколкото при децата без това заболяване.
Сега се отдава особено голямо внимание на наличието на тумор продуциращите растежни фактори в патогенезата на болестта. Туморите произвеждат епидермални растежни фактори, както и трансфиромиращ растежен фактор алфа. По принцип всяка епителна хиперплазия се дължи на фактори, стимулиращи митотичното делене. Същият фактор може да стимулира и неопластичния процес.
При пациентите с наднормено тегло или захарен диабет клетъчните инсулинови рецептори не могат да свържат инсулина по няколко причини – генетични и функционални дефекти в самите рецептори, наличие на антиинсулинрецепторни автоантитела, генни и функционални ензимни аномалии, водещи до невъзможност за активация на тирозинкиназата.
Същевременно високата концентрация на циркулиращ несвързан инсулин стимулира експресия на рецептора за Insulin-like растежен фактор на кератиноцитите, което води до епидермалноклетъчна и фибробластна пролиферация.
КАКВА Е КЛИНИКАТА ПРИ АКАНТОЗИС НИГРИКАНС?
Началото на болестта обикновено е след 40-тата година. Ако акантозис нигриканс се появи при малки деца и подрастващи и не е асоцииран с наднормено тегло, то той най-често е бенигнен.
Заболяването протича със симетрични хиперпигментни плаки с тъмно кафяв до черен цвят, които се развиват предимно в аксилите, страничните части на шията, пъпа, по вулвата, флексорните повърхности на крайниците или на местата с интензивно кожно триене.
Характерно е, че пигментацията преминава постепенно от плаката в околната кожа. Типична е папиломатозата от брадавицовидни разраствания, често подредени в гребени с хиперкератотична повърхност.
Пациентът често е с наднормено тегло. Хиперкератозите по лигавиците и дланите подсказват наличие на малигнитет. Анамнезата и характерния изглед на лезиите обикновено са достатъчни за поставяне на диагнозата. Кожната биопсия е полезна повече от диференциално диагностична гледна точка.
КАКВИ ФОРМИ АКАНТОЗИС НИГРИКАНС СЪЩЕСТВУВАТ?
Фамилен акантозис нигриканс. Acanthosis nigricans benigna. Доброкачествена форма. Обикновено не се асоциира с наднормено тегло и инсулинова резистентност. Тя е фамилно унаследена - автозомно доминантно с вариабилна експресивност. Лезиите се появяват по рождение или до пубертета в гънките, но може и да са унилатерални или генеразиризани. Може да бъде класифициран като вариант на епидермалните невуси. Лезиите са слабо изразени, с тенденция за регресия.
Акантозис нигриканс, асоцииран с обезитас. Pseudoacanthosis nigricans. Псевдоакантозис нигриканс се среща по-често при деца и възрастни с по-тъмна кожа и обезитас. Акантозис нигриканс, асоцииран с наднормено тегло се развива обикновено след появата на наднорменото тегло и обикновено има обратна еволюция при отслабване. При млади хора акантозис нигриканс е сигурен маркер за инсулинова резистентност.
Ендокринно обусловен акантозис нигриканс. Среща се най-често при инсулинова резистентност при диабет и метаболитен синдром. По-рядко се наблюдава при болест на Къшинг, акромегалия, болест на Адисон, поликистоза на яйчниците, хипотиреоидизъм.
Лекарствено индуциран акантозис нигриканс - вследствие употребата на системни кортикостероиди , никотинова киселина, естрогени, орални контрацептиви, инсулин, метилтетстостерон и други.
Малигнен акантозис нигриканс. Acanthosis nigricans maligna. Характеризира се с неочаквана поява и бърза еволюция на измененията. Типичната локализация е задната страничната част на врата, аксилите, флексорните повърхности на крайниците, както и в областта на гениталната мукоза.
Най-често се асоциира с абдоминален аденокарцином, гастрален карцином, карцином на черния дроб, колона, ректума и яйчниците. При наличие на неоплазма, акантозис нигриканс често е дисеминиран. Налице са папиломатозни жълто-кафеникави лезии по клепачите, ареолите на гърдите, устните и ано-гениталната област. Често е налице и палмо-плантарна хиперкератоза.
Ако акантозис нигриканс е придружен от пруритус и ако има налични мукозни или палмоплантарни лезии, вероятността за налична неоплазия е 25%. Подозрителен за налична неоплазия признак е и бързата загуба на тегло. Неочакваната поява на мултиплени себорейни кератози може да е предвестник на фулминантно протичащ акантозис нигриканс, който е асоцииран с малигнитет.
КАКВИ ИЗСЛЕДВАНИЯ ТРЯБВА ДА СЕ ИЗВЪРШАТ ПРИ АКАНТОЗИС НИГРИКАНС?
Изследването на кръвната захар и инсулиновата секреция са подходящи скринингови тестове за търсене на инсулинова резистентност при пациенти с акантозис нигриканс, които са с наднормено тегло.
При отслабване на тегло, бърза поява на изменения, при мукозно засягане или когато не може да се установи подлежащата етиологична причина се налага да се извърши скрининг за подлежащ малигнитет.
Най-често неопластичния процес е локализиран интраабдоминално, поради което се налага извършване на компютърна абдоминална томография или ЯМР.
Кожна биопсия се налага, когато анамнезата и физикалният преглед не са достатъчни за да се установи естеството на лезиите. Хистологично се наблюдават хиперкератоза, инвагинации от хипертрофичен и пигментиран с меланоцитни гранули епидермис, умерена акантоза, повишен брой меланоцити, папиломатоза и фибробластна пролиферация в дермата.
КАК СЕ ЛЕКУВА АКАНТОЗИС НИГРИКАНС?
Специфично лечение няма, но поведението трябва да е насочено, на първо място, към скрининг за наличие или отхвърляне на злокачествен процес и възможните ендокринни болести. При затлъстяване се препоръчва отслабваща диета.
Използват се кератолитици (урея, салицилова киселина), системни (acitretin, isotretinoin) и локални (tretinoin) ретиноиди и лазер-терапия.
