Кожни прояви при рак на вътрешните органи

Промените по кожата често отразяват заболявания на вътрешните органи, включително и злокачествени. Понякога те са ключ за откриването им. Кожните прояви при висцерални неоплазми се разделят на неспецифични, когато хистологично не се откриват неопластични клетки и специфични, при кожните метастази.

КОЖНИ МЕТАСТАЗИ
Метастазите в кожата са специфичен белег за неоплазми на вътрешните органи.

Нодуларни метастази
Една от най-характерните прояви на метастази от злокачествен процес. Представляват възли, които се появяват най-често в областта на корема и гърдите. Те са твърди, добре ограничени, неболезнени с гладка червена повърхност, понякога улцерират. Нерядко достигат размера на първичния тумор. Първичният карцином е по хода на гастроинтестиналния тракт, пикочните пътища, стомаха, млечната жлеза, овариите, панкреаса, простатната жлеза и черния дроб.

Броневиден рак

Cancer en cuirasse се наблюдава най-често при рак на млечната жлеза. Пъроначално върху еритемоливидна лъскава кожа се образуват множество папули с големина на лещено зърно. По-късно папулите се сливат като броня в плътна плака с налобена повърхност.

Възпалителен рак

Carcinoma erysipelatoides наподобява еризипел – оформя се инфилтрирана, топла, еритемна плака. Може да има повишена обща температура. Възпалителните прояви не се повлияват от приложението на антибиотици.

Склеродермиформени метастази 

Cancer Eburne се локализират по капилициума, вследствие карцином на гърдата или бъбрека. Представят се като плътни, овални, обезкосмени червени плаки с гладка, лъскава повърхност.

ACANTHOSIS NIGRICANS MALIGNA 
Характеризира се с неочаквана поява и бърза еволюция на измененията. Типичната локализация е задната страничната част на врата, аксилите или флексорните повърхности на крайниците и гениталиите. Най-често се асоциира с абдоминален аденокарцином, гастрален карцином, карцином на черния дроб, колона, ректума и яйчниците.

При наличие на неоплазма, акантозис нигрикамс често е дисеминиран. Налице са папиломатозни жълто-кафеникави лезии по клепачите, ареолите на гърдите, устните и ано-гениталната област. Често е налице и палмо-плантарна хиперкератоза. Ако акантозис нигриканс е придружен от пруритус и ако има налични мукозни или палмоплантарни лезии, вероятността за налична неоплазия е 25%.

Подозрителен за налична неоплазия признак е и бързата загуба на тегло. Неочакваната поява на мултиплена себорейна кератоза може да е предвестник на фулминантно протичащ акантозис нигриканс, който е асоцииран с малигнитет. Виж Акантозис нигриканс.

SYNDROMA LESER-TRELAT 
Представя се с многобройни себорейни брадавици. За паранеопластичен знак трябва да се мисли ако техния брой и пигментация рязко се увеличи и бързо нарастват по размер. Лезиите са сърбящи и нерядко се проявяват едновременно с Acanthosis nigricans maligna. Този факт потвърждава паранеопластичния характер на знака на Leser-Trelat.

Освен себорейни веруки, бързо се появяват и нарастват и сенилни кератози, лунички, папиломи, както се засилва и тяхната пигментация. Вероятно растежен фактор, продуциран от подлежащия тумор играе роля за проявата му. Няма хистологична разлика между обикновените себорейни брадавици и тези при знака на Leser-Trelat.

При повечето пациенти със знака на Leser-Trelat се открива аденокарцином на стомаха, по-рядко карцином на дванадесетопръстника, хранопровода, панкреаса, овариите, матката, простатната жлеза и жлъчния мехур. Знакът на Leser-Trelat е описан и при лимфоми, левкемии и Melanoma malignum.

SYNDROMA BAZEX

Acrokeratosis paraneoplastica се асоциира обикновено с карцином на храносмилателния тракт, долна устна, език, хранопровод, по-рядко с карцином на белия дроб, простатата и пикочния мехур. Лезиите напомнят обикновен дерматит -  зачервяване и залющване на кожата по пръстите на  ръцете и краката, носа, ушите. Засягат се  ноктите и те стават дистрофични, с възпаление на околонокътния вал. По дланите и ходилата е налице хиперкератоза. В по-напредналите стадии на болестта може да се засегнат и други участъци от кожата, например на туловището.

HYPERKERATOSIS PALMO-PLANTARIS PARANEOPLASTICA

Придобитата палмо-плантарна хиперкератоза, особено в по-напреднала възраст може да е паранеопластичен симптом. Представя се от точковидни, блестящи, перловидни жълтеникави полупрозрачни папули по дланите, по-рядко ходилата. Най-силно са засегнати тенара и хипотенара. Понякога може да има и дифузна кератодермия. Често се съчетава и с други паранеопластични прояви, като акантозис нигиканс и симптома на Лезер-Трела.

ERYTHEMA GYRATUM REPENS 
Erythema gyratum repens е паранеопластичен симптом, патогномоничен за висцерален карцином, макар и да са описани случаи при пациенти без неоплазма. При около 80% от болните се доказва висцерален карцином на белите дробове, гърдите, стомаха и хранопровода, злокачествен миелом, мозъчни тумори и др. Възможно е кожните прояви да изчезнат след отстраняването на първичния тумор.

Представя се с еритемни концентрични кръгове, които напомнят повърхността на отрязано дърво. Първоначално те са на нивото на кожата, в последствие стават надигнати. Локализират по туловището, ръцете и бедрата. По ръба на плаките се вижда тясна хиперпигментирана ивица с леко залющване. Плаките нарастват периферно, като в центъра им се образуват нови еритемо-папулозни лезии, които от своя страна също нарастват.

Постепенно се оформят концентрични кръгове с гореописания характер, така че се получава картина, наподобяваща срязано напречно дърво, на което се виждат годишните кръгове. Обривите са придружени със силен сърбеж. Повечето данни говорят, че се касае за васкулит, вследствие от туморни антигени. Доказани са автоантитела спрямо собствения тумор. При биопсия от засегната и здрава кожа, в зоната на базалната мембрана се виждат грануларни отлагания на IgG и С3. Виж Еритема гиратум репенс.

SYNDROMA MUIR-TORRE 
Този синдром е рядко автозомно доминантно заболяване, при което по кожата се появяват себацейни епителиоми, аденоми или кожни базоцелуларни карциноми, които предшестват проявата на висцерална неоплазма. Висцералните карциноми, които причиняват кожните прояви, не са така агресивни и не метастазират. Изключение правят агресивни карциноми на дебелото черво и горните участъци на храносмилателния тракт.

SYNDROMA GARDNER  
При този синдром са налице множествени епидермоидни кисти, фиброми и първични остеоми на кожата. Обикновено се доказва карцином на дебелото черво.

ERYTHEMA NECROLYTTICUM MIGRANS 
Erythema necrolyticum migrans (Glucaconoma syndrome) е свързана с глюкагон-секретиращите клетки на тумор на панкреаса, което води до високи нива на кръвната захар. Кожните прояви са еритемни петна, покрити с люспи, а после с крусти. Могат да се появяват и пустули, които се дължат на бактериална или микотична суперинфекция. Лезиите често конфлуират и са болезнени. Те се разполагат на местата на триене и натиск като например по ръце, крака, слабини и глутеуси.

SYNDROMA SWEET PARANEOPLASTICUM 
Понякога  Sweet syndrome е маркер за хематологично злокачествено заболяване, като остра миелоидна левкемия, болестта на Hodgkin, не-Hodgkin лимфом, миелодиспластичен синдром, миелопролиферативна болест и хронична миелогенна левкемия. Кожните прояви се представят с плаки или възли, разположени на лицето, ръцете и по туловището. Плаките са с различни размери и са с еритемо-ливиден цвят. Фебрилни пристъпи придружават кожните прояви, а от параклиничните изследвания прави впечатление силно изразената неутрофилия. При паранеопластичната проява на синдрома е възможно да се засегнат лигавиците, а също и да липсва неутрофилия. Виж Синдром на Суит.

PEMPHIGUS PARANEOPLASTICUS  
Pemphigus vulgaris е автоимунно заболяване, което се проявява с появата на мехури по лигавиците и кожата. В последните десетилетия се отдели Pemphigus paraneoplasticus от класическата форма на Pemphigus vulgaris, тъй като Pemphigus paraneoplasticus има различна имунологична характеристика, а клиничната картина се различава от тази на Pemphigus vulgaris с по-острото и драматично протичане на болестта. Pemphigus paraneoplasticus може да бъде асоциирана с болестта на Hodgkin, не-Hodgkin лимфом, Т-клетъчен лимфом, тимом, ретроперитонеален сарком, болестта на Castleman, както и макроглобулинемията на Waldenstrom.

PEMPHIGOID PARANEOPLASTICUS 
Паранеопластичният пемфигоид се среща по-често при хора над 60-годишна възраст. Характеризира с големи опънати мехури, разположени субепидермално. Заболяването започва със силен сърбеж и поява на зачервени участъци, върху които възникват големи напрегнати мехури, изпълнени със серозна или хеморагична течност. Локализирани са най-често по вътрешните части на крайниците и страничните части на трункуса. След разкъсване на мехурите се получават обширни ерозии, които се покриват с корички и епитилизират без атрофия и цикатрикси, но често с хиперпигментирани постлезионални петна.

DERMATOMYOSITIS
Дерматомиозитът се проявява със симетрична проксимална мускулна слабост, инфламаторна миопатия, повишени стойности на серумните мускулни ензими, електромиографски данни за миопатия и характерните кожни прояви. Те се представят с еритемо-ливиден еритем по лицето, по клепачите и на фотоекспонираните участъци. Върху малките стави се появяват и характерни инфилтрати, наречени папули на Gottron.

Често заболяването се асоциира с неоплазии. Dermatomyostis може да предшества, да се прояви успоредно или да се развие след появата на злокачественото заболяване, най-честите карцином на овариите, стомаха, белите дробове и гърдата.

PYODERMA GANGRENOSUM 
Pyoderma gangrenosum започва с папула или пустула, която в последствие се оформя като еритемен възел. Впоследствие улцерира с неправилни граници. Лезиите имат некротична основа и отделят хеморагичен ексудат. Те са болезнени и обикновено засягат долните крайници. Провокирани са дори и от минимални травми. В повечето случаи при пациентите с Pyoderma gangrenosum се открива улцерозен колит, болестта на Crohn, артрит или левкемии. Виж Гангренозна пиодермия.

Непрекъснато се увеличава броят на дерматозите, които се описват като паранеопластични. Списъкът на дерматозите, които са описани в асоциация със злокачествени заболявания включват и дерматози като Lupus erythematosus systematisatus, Sclerodermia progressivа, Porphyria cutanea tarda, Granuloma annulare, Ichthyosis acquisita, Amyloidosis cutis, Sarcoidosis и редица други.