Тофи при подагра

Тофи, Tophi urici, Tophi podagrosi се наричат отлагания, съдържащи кристали от мононатриев урат, които се натрупват около ставите и в други части на тялото. Възникват около 10 години след първия пристъп на подагра и са резултат от нелекувана и неконтролирана хронична подагра.

Тофите могат да доведат до загуба на движение в ставите и значително да влошат качеството на живот на пациента.

КЛИНИЧНА КАРТИНА

Големината на тофите варира от главичка на топлийка до орех, а понякога са и по-големи. Те могат да бъдат подвижни спрямо подлежащите тъкани или фиксирани. Най-често кожата отгоре е тънка и се вижда бледожълтеникавия цвят на уратния депозит.

Първоначално тофите са меки, може да флуктуират, но постепенно се втвърдяват. При възпаление тофите може да се размекнат, да се образува фистула, от която да изтече кашообразна материя.

Тофите по-често са безболезнени и са само козметичен дефект. Тофите в близост до стави могат силно да ограничат обема на движение в ставата и да нарушат значително функцията й.

Тофи в областта на сухожилните влагалища на ръцете или краката могат да причинят синдром на карпалния канал, синдром на тарзалния канал, както и контрактури на някои пръсти. Сухожилните отлагания могат да бъдат източник на теносиновит или разкъсване на сухожилие.

Тофи в гръбначния стълб могат да причинят стесняване на гръбначния канал и увреждане на гръбначния мозък, могат да притиснат нервните коренчета.

ВИДОВЕ ТОФИ

В зависимост от локализацията се различават подкожни, интрадермални, сухожилни, костни, висцерални тофи.

Подкожните тофи се локализират най-вече в близост до ставите – в основата на палеца на крака, по гърба на ходилото, около малките стави на ръцете, около лакътната става. 

Тофи могат да се появят по външната извивка на ушната мида (хеликс) в горната й част. По-рядко се намират по антихеликса или в улея, който разделя хеликса от антихеликса.

Интрадермални (вътрекожни) тофи се срещат рядко. Те се представят като малки плаки или милиоподобни папули, съдържащи тебеширени отлагания. Появяват се по предмишниците и по-рядко в седалището, бедрата, коремната стена. Те могат да изчезнат бързо след хипоурикемично лечение.

Тофи могат да бъдат открити и в бурсите, най-често в бурсата на лакътния олекранон, и в сухожилията, особено Ахилесовото сухожилие, инфрапателарното сухожилие и в сухожилията на екстензорите на пръстите на ръцете или краката. Тези сухожилни тофи обикновено се движат със сухожилията, но при ръцете и краката може да е трудно да се разграничат от подкожните тофи.

Тофи се образуват и в синовиалната мембрана, в субхондралната кост. Може да се засегне и гръбначният стълб – спинални тофи.

Описани са случаи на редки висцерални тофи – в носа, ларинкса, окото, гърдите, бъбреците, сърцето, включително сърдечните клапи и др.

УСЛОЖНЕНИЯ

Спонтанно или след травма, кожата над тофите може да се разязви, тофите могат да се отворят и да се отдели мека, бяла материя. Друго усложнение е възпаление на тофите, като понякога може да се образува и фистула. Тофите могат да разрушат ставния хрущял и околните кости.

ДИАГНОЗА

Тофите имат характерен вид и локализация и обикновено се диагностицират лесно при физикалния преглед на пациента. Понякога за потвърждаване на диагнозата може допълнително да се извършат лабораторни изследвания, както и образни изследвания (компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс), които дават информация за степента на увреждане на костите и хрущялите на околните стави.

Хистологично тофи урици представляват грануломи тип „чуждо тяло“ – в центъра се разполагат иглести кристали, а около тях има хистиоцити и гигантски клетки „тип чуждо тяло“. С течение на времето около гранулома се формира фиброзна капсула.

ЛЕЧЕНИЕ

Малките тофи, които не причиняват болка и не ограничават движенията, не се нуждаят от премахване. В тези случаи приемът на антиподагрозни средства и промяната в диетата може да са достатъчни за намаляване на размерите им.

При наличие на големи, болезнени, инфектирани или деформиращи тофи се налага оперативното им отстраняване. Хирургичното лечение обаче крие риск от инфекция и от забавено зарастване на раната.