Болест на Райтер

Болестта или Синдрома на Райтер (Morbus Reiter) включва възпаление на ставите (реактивен артрит), възпаление на очите (конюнктивит и иридоциклит) и възпаление на пикочо-половата система (уретрит или ендоцервицит).

ЕТИОЛОГИЯ
Причината не е напълно изяснена. Засега се знае, че за това е отговорно взаимодействието на генетично предразположена имунна система с определени инфекциозни агенти.

Генетична предиспозиция - реактивния артрит се среща по-често в определени семейства, при тях се среща с по-голяма честота един от гените, контролиращ имунната система - HLA-B27. 

Според вида на отключващата инфекция се различават две форми на заболяването:
 
Чревна форма – при нея най-често се изолират микроорганизмите Shigella, Salmonella, Yersinia enterocolitica и Campilobacter. Около 1/3 от случаите със синдрома на Райтер се дължат на чревна инфекция, като при децата това е и най-често срещаната форма.
 
Генито-уринарна форма – причинител най-често е Chlamydia trachomatis, по-рядко Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium и HIV.

В типичните случаи заболяването започва 1-3 седмици след диа­рия или полов контакт. По-често това става при лица със случайни и безразборни връзки.

ПАТОГЕНЕЗА

Артритът е стерилен, но отделни фрагменти от микроорганизмите проникват в ставите и индуцират автоимунно ставно възпаление. Антителата срещу артритогенните микроорганизми реагират кръстосано с HLA-B27 антигена поради структурната идентичност. По този начин се изявява автоимунна възпалителна реакция в ставата, окото, кожата и др.

КЛИНИКА
Най-често боледуват пациенти между 30 и 50-годишна възраст, но може и хора във всяка възраст, включително и деца (след чревни инфекции).

Формата, която се развива след инфекция на половите органи и пикочните пътища се среща много по-често при мъже (обикновено под "Синдром на Райтер" се разбира именно тази форма).

Формата, развиваща се след чревна инфекция се среща с еднаква честота като при мъжете така и при жените.

Реактивен артрит. Ставите, най-често засегнати от възпалението при реактивния артрит, са коленните, глезенните, на китките и малките стави на ходилото. Обикновено засягането е асиметрично и са засегнати една или няколко стави, рядко повече от три, такъв артрит се нарича олигоартрит.

Възпалението на споменатите стави се изявява с болка, скованост, подуване, затопляне и по-рядко зачервяване; възпалението може да обхване всички стави и тъкани на един пръст, което води до цялостното му подуване - пръстът заприличва на наденичка и състоянието се нарича дактилит.

Подобно засягане на пръстите може да се наблюдава при псориатичния артрит и болестта на Бехтерев. Възпалението на гръбначния стълб може да предизвика скованост и болка с ограничение на движенията във врата, кръста или целия гръб.

Възпалителният процес може да засегне и хрущяла, най-често това се наблюдава в хрущяла около гръдната кост, около залавните краища на ребрата, което предизвиква болка в гръдната област.

Засягат се и местата, където сухожилята на мускулите се залавят за костите (тендинит, инсерционит); това предизвиква спонтанна болезненост и силна болка при съкращение на определени мускули и мускулни групи. 

Очни прояви. Възпалението на бялата част на окото (конюнктивит) и оцветената част - ириса (ирит, иридоциклит) се срещат често в ранния период на реактивния артрит, като могат да се обострят и стихват периодично.

Конюнктивитът   протича със зачервяване на окото и засилена слъзна секреция, докато възпалението на ириса обикновено предизвиква сериозна болка, засилваща се при насочване на погледа към ярка светлина.

Уретрит (негонококов и постгонококов уретрит) – вторият по честота симптом.  Негонококов уретрит се диагностицира при наличие на левкоцитен уретрален ексудат и изключване на гонорея при оцветяване по Gram.  Болният има секрет от уретрата,  парене и болка при уриниране. 

Епидидимит. Chl. trachomatis е най-честата причина за епидидимит при половоактивни хетеросексуални мъже под 35-годишна възраст. 

Хламидиен простатит. Той е много чест. Протича хронично и е съпроводен с болки и парене при еякулация, понякога и с хемоспермия.

Хламидиен ендоцервиит. Това е женският еквивалент на уретрита при мъжете. Ендоцервиксът е най-честата генитална инфекция при жените, причинена от Chl. trachomatis. В повечето случаи тези инфекции са асимптомни и са установими само при скрининг, по-рядко е налице вагинално течение.

Ендометрит и тазова възпалителна болест. Настъпва посредством асцендентно разпространение на Chl. Trachomatis от долния генитален тракт. Мукопурулентният цервицит се последва от ендометрит, ендосалпингит и накрая от пелвиоперитонит.

Кожно-лигавични промени. Характерни са псориазиформените лезии по тялото и крайниците, пустулозните лезии по дланите и ходилата - Keratodermia blennorrhagica. Представя се с пустули с жълт цвят върху еритемо-сквамозни плаки по длани и ходила. Понякога се засягат и скалп, трункус и скротум. 

Типичен за заболяването е цирцинираният псориазиформен баланит – Balanitis circinata. Започва като еритемни петна или малки ерозии, които бързо се разширяват и сливат в цирцинирани лезии. Ерозиите имат червен цвят и са заградени от жълтеникава ареола от мацериран епител.

В устната кухина се наблюдават открити разязвявания по твърдото и мекото небце, а нерядко и по езика, които често остават незабелязани, тъй като не причиняват болка. Измененията наподобяват афти или географски език.

Възпалението на дебелото черво се изявява с диария, наличие на гной или кръв в изпражненията, както и чести позиви за ходене по голяма нужда.

ДИАГНОЗА
Повишена СУЕ и повишен CRP са неспецифични белези за наличие на възпалителен процес в организма. Изследването на урина може да покаже неспецифични белези за възпаление на пикочо-половите пътища. 

Имунологични изследвания - за определяне наличието в кръвта на генетичния маркер HLA-B27,  определянето наличието на автоантитела може да разграничи реактивния артрит от други системни заболявания, които протичат с възпалително засягане на ставите, така например тестът за ревматоиден фактор е положителен при ревматоидния артрит и е отрицателен при реактивния артрит. 

Рентгенография - рентгеновите снимки могат да покажат изменения, типични за възпалително засягане на ставите и околоставните тъкани, но такива са налице обикновено след по-голяма давност на заболяването. Рентгеновите признаци не могат да поставят диагнозата "реактивен артрит", но могат да изключат много други диагнози.

Извършва се изследване  от уретрата и шийката на матката - за хламидия трахоматис и други полово-предавани инфекции.

ЛЕЧЕНИЕ
Обикновено се започва с нестероидни противовъзпалителни средства. Лечението продължава до отшумяване на симптомите на възпаление.

При неуспех на лечението се прибягва до употребата на кортикостероиди. Те се прилагат при по-тежки и дългопродължаващи случаи на реактивен артрит. Кортикостероидите могат да се приемат през устата или мускулно, както и локално чрез инжектиране в засегнатите стави.

Потискащи имунитета лекарства - прилагат се при тежки, хронично протичащи случаи на реактивен артрит, неповлияващи се от изброеното дотук лечение. Тук спадат метотрексат, сулфасалазин, азатиоприн и др. За облекчаване на възпалението на външните полови органи - главичката на пениса, се използват кортикостероидни кремове.

За лечение на пикочополовата и чревна инфекция се прилагат различни антибиотици или комбинации от тях. Антибиотиците се прилагат в достатъчно високи дози и за достатъчно дълго време. Лечението се продължава до постигане на отрицателни резултати от микробиологичните изследвания.